下記の用紙をプリントアウトした後、ＦＡＸにてお送りください。
FAX番号　048-775-3409

　

注　文　書

　株式会社　天利医学研究所　御中

私（発注者）は、下記の商品を発注いたしますので、商品の発送をお願いいたします。

注文日　　西暦　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

会員 ID 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ
御氏名		 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号 　　　　　　　　　　−　　　　　　　　　　−
FAX番号 　　　　　　　　　　−　　　　　　　　　　−
E-MAIL
（お持ちの方のみ）		 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
御住所 〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お届け先
（上記のご住所と一緒なら不要です）		 〒
お支払方法 　郵便振込のみ
郵便振替口座 番　号　　10310-58412781
名　義　　株式会社　天利医学研究所
お振込の有無 済　　　・　　　未

（料金のお支払が確認できましたら、翌日商品を発送いたします）
●注文内容
商品名 価　格 数　量 送　料 お支払合計（円）
　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
合　計　金　額